La douleur sur le côté extérieur du pied pose un problème diagnostique récurrent : le nerf sural et les tendons fibulaires partagent un trajet quasi identique sur le bord latéral de la cheville et du pied. Confondre les deux, c’est orienter vers un traitement inadapté, parfois pendant des mois. Nous détaillons ici les critères cliniques qui permettent de trancher entre neuropathie surale et tendinopathie des fibulaires.
Trajet du nerf sural et zones de compression sur le bord externe du pied
Le nerf sural naît de la confluence des nerfs tibial et fibulaire commun au tiers moyen du mollet, descend en arrière de la malléole latérale, puis longe le bord externe du pied jusqu’au cinquième orteil. Ce trajet superficiel le rend vulnérable à plusieurs points précis.
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Les zones de compression les plus fréquentes se situent en rétro-malléolaire latéral (où le nerf passe contre l’os sous un fascia serré) et au niveau du bord latéral du calcanéum. Une entorse de cheville ancienne, un plâtre ou une attelle mal positionnée, voire une chaussure à tige rigide appuyant sur la malléole externe, suffisent à irriter le nerf de façon chronique.
Ce qui distingue d’emblée cette atteinte : la douleur neuropathique survient souvent sans gonflement visible. Le patient décrit des décharges électriques, des brûlures ou une hypersensibilité au simple contact du drap ou de la chaussette sur le bord du pied. Une diminution de la sensibilité cutanée sur le territoire du nerf sural (face latérale du pied, petit orteil) confirme l’origine nerveuse.
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Tendinite des fibulaires : douleur mécanique et signes inflammatoires locaux
Les tendons des muscles fibulaires (court et long) passent eux aussi derrière la malléole latérale, dans une gaine synoviale, avant de s’insérer respectivement sur la base du cinquième métatarsien et sur le premier cunéiforme. Une tendinopathie de ces structures provoque un tableau très différent de la neuropathie surale, à condition de savoir quoi chercher.
La douleur est mécanique : elle augmente progressivement à la marche, à la course, ou lors des mouvements d’éversion et de pronation du pied. Elle diminue au repos strict. À la palpation, le tendon est douloureux sur son trajet rétro-malléolaire et souvent épaissi avec un gonflement local palpable.
Un test simple aide au diagnostic en consultation : la contraction résistée en éversion du pied (le patient pousse le pied vers l’extérieur contre la main du praticien). Si cette manoeuvre reproduit la douleur exactement sur le trajet tendineux, l’orientation vers une tendinopathie fibulaire est forte. Ce test est négatif dans une atteinte isolée du nerf sural.
Nerf sural ou tendinite des fibulaires : critères cliniques de distinction
Nous observons régulièrement des patients adressés pour « tendinite du bord externe du pied » qui présentent en réalité une compression du nerf sural, et inversement. Les compressions nerveuses peuvent mimer une douleur articulaire ou tendineuse de cheville, mais sans les signes classiques de tendinite (douleur à la charge progressive, épaississement tendineux). Voici les critères discriminants à évaluer systématiquement :
- Type de douleur : brûlure, décharge électrique, allodynie au contact orientent vers le nerf sural. Douleur sourde, majorée par l’effort et soulagée par le repos, orientent vers la tendinite
- Gonflement local : présent dans la majorité des tendinopathies fibulaires, absent ou minime dans l’atteinte nerveuse isolée
- Test de sensibilité cutanée : une hypoesthésie ou des paresthésies sur le bord latéral du pied et le cinquième orteil signent une atteinte du nerf sural. La sensibilité reste normale dans une tendinite
- Contraction résistée en éversion : douloureuse sur le trajet tendineux en cas de tendinopathie, indolore en cas de neuropathie surale pure
- Signe de Tinel : la percussion du nerf en arrière de la malléole latérale déclenche des fourmillements irradiants vers le bord du pied en cas de compression nerveuse
Contexte d’apparition : antécédents et facteurs déclenchants
Le contexte clinique oriente souvent plus vite que l’examen physique. Les tendinopathies fibulaires apparaissent typiquement chez des sportifs (course à pied, randonnée, sports de pivot) après une augmentation de charge ou un changement de chaussures. L’apparition est progressive, sur plusieurs jours ou semaines.
Les atteintes du nerf sural répondent à un autre schéma. Nous les retrouvons fréquemment après des entorses complexes de cheville (le nerf peut être étiré ou comprimé par l’oedème post-traumatique), après une immobilisation prolongée (plâtre, botte de marche), ou chez des patients portant des chaussures à tige haute et rigide comprimant la zone rétro-malléolaire.
Un point souvent négligé : les deux pathologies peuvent coexister après une entorse sévère. L’entorse lèse les ligaments latéraux, irrite les tendons fibulaires (qui se contractent en réflexe pour stabiliser la cheville) et comprime le nerf sural par l’oedème ou la fibrose cicatricielle. Dans ce cas, traiter uniquement la composante tendineuse laisse persister des douleurs neuropathiques que le patient peine à décrire.
Imagerie et confirmation diagnostique du bord externe du pied
L’échographie musculosquelettique visualise l’épaississement tendineux, une éventuelle fissure longitudinale du tendon fibulaire court, ou un épanchement dans la gaine. Elle ne montre en revanche pas directement le nerf sural de façon fiable dans toutes les configurations anatomiques.
L’électromyogramme (EMG) avec étude de la conduction du nerf sural reste l’examen de référence pour confirmer une atteinte nerveuse. Un ralentissement de la vitesse de conduction ou une diminution de l’amplitude du potentiel sensitif signe la compression. Nous recommandons cet examen quand le tableau clinique reste ambigu après l’examen physique, ou quand une tendinite correctement traitée ne s’améliore pas dans les délais attendus.
L’IRM apporte une vision complémentaire : elle détecte un éventuel épaississement ou un signal anormal du nerf dans le tunnel rétro-malléolaire, tout en évaluant l’état des tendons fibulaires et des ligaments latéraux. Elle se justifie surtout quand on suspecte une coexistence des deux pathologies ou une cause compressive mécanique (kyste synovial, fragment osseux).
Une douleur chronique du bord externe du pied qui résiste à la rééducation classique et aux anti-inflammatoires mérite toujours un réexamen de l’hypothèse nerveuse. L’absence de gonflement et la persistance de brûlures ou de fourmillements sont les deux signaux d’alerte qui doivent faire reconsidérer le diagnostic initial vers une atteinte du nerf sural.
